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帕金森病 Parkinson's disease
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帕金森:帕金森病基础知识(帮助您更详细地了解帕金森)  日期:2004-1-3 [回复1楼]

  帕金森病基础知识(帮助您更详细地了解帕金森)
  什么是帕金森病?
  
  帕金森病是一种常见于中老年的神经系统变性疾病,多在60岁以后发病。主要表现为患者动作缓慢,手脚或身体的其它部分的震颤,身体失去了柔软性,变得僵硬。最早系统描述该病的是英国的内科医生詹母帕金森,当时还不知道该病应该归入哪一类疾病,称该病为“震颤麻痹”。这个名称在我国旧的教科书中也是这样的,至今仍有一些非专科医生在使用这个名称。后来,人们对该病进行了更为细致的观察,发现除了震颤外,尚有肌肉僵直、写字越写越小等其它症状,但是四肢的肌肉的力量并没有受损,认为称麻痹并不合适,所以建议将该病命名为“帕金森病”。
  
  帕金森病是人体的什么部位发生了病变?
  
  帕金森病的病变部位在人脑的一个叫中脑的部位。该处有一群神经细胞,叫做黑质神经元,它们合成一种叫做“多巴胺”的神经递质,其神经纤维投射到大脑的其它一些区域,如纹状体,对大脑的运动功能进行调控。当这些黑质神经元变性死亡至80﹪以上时,大脑内的神经递质多巴胺便减少到不能维持调节神经系统的正常功能,便出现帕金森病的症状。正常人中脑有一条狭长的黑色素沉着部位,那便是正常数量的黑质神经元聚集的部位。而在帕金森病人中脑的相应部位则颜色浅淡,这是黑质神经元减少的缘故。
  
  帕金森病的病因是什么?
  
  迄今为止,PD的病因仍不清楚。目前的研究倾向于与年龄老化、遗传易感性和环境毒素的接触等综合因素有关。
  1) 年龄老化。
  2)环境因素:流行病学调查结果发现,帕金森病的患病率存在地区差异,所以人们怀疑环境中可能存在一些有毒的物质,损伤了大脑的神经元。
  3)家族遗传性:医学家们在长期的实践中发现帕金森病似乎有家族聚集的倾向,有帕金森病患者的家族其亲属的发病率较正常人群高一些。
  4)遗传易感性:尽管帕金森病的发生与老化和环境毒素有关,但是并非所有老年人或暴露与于同一环境的人,甚至同样吸食大量MPTP的人都会出现帕金森病。虽然帕金森病患者也有家族集聚现象,但至今也没有在散发的帕金森病患者中找到明确的致病基因,说明帕金森病的病因是多因素的。
  综上所述,任何单一的因素均不能完满的解释PD的病因。多数研究者倾向于帕金森病的病因是上述各因素共同作用的结果。即中年以后,对环境毒素易感的个体,在接触到毒素后,因其解毒功能障碍,出现亚临床的黑质损害,随着年龄的增长而加重,多巴胺能神经元渐进性不断死亡变性,最终失代偿出现帕金森病的临床症状。
  
  帕金森病有什么表现?
  
  帕金森病的起病是缓慢的,最初的症状往往不被人所注意。但出现以下症状时,临床上就基本可以诊断为帕金森病了。
  静止性震颤:震颤往往是发病最早期的表现,通常从某一侧上肢远端开始,以拇指、食指及中指为主,表现为手指象在搓丸子或数钞票一样的运动。然后逐渐扩展到同侧下肢和对侧肢体,晚期可波及下颌、唇、舌和头部。在发病早期,患者并不太在意震颤,往往是手指或肢体处于某一特殊体位的时候出现,当变换一下姿势时消失。以后发展为仅于肢体静止时出现,例如在看电视时或者和别人谈话时,肢体突然出现不自主的颤抖,变换位置或运动时颤抖减轻或停止,所以称为静止性震颤,这是帕金森病震颤的最主要的特征。 震颤在病人情绪激动或精神紧张时加剧,睡眠中可完全消失。震颤的另一个特点是其节律性,震动的频率是每秒钟4-7次。这个特征也可以帮助我们区别其它的疾病,如因舞蹈病、小脑疾患、还有甲状腺机能亢进等引起的疾病。
  肌肉僵直:帕金森病患者的肢体和躯体通常都失去了柔软性,变得很僵硬。病变的早期多自一侧肢体开始。初期感到某一肢运动不灵活,有僵硬感,并逐渐加重,出现运动迟缓、甚至做一些日常生活的动作都有困难。如果拿起患者的胳膊或腿,帮助他活动关节,你会明显感到他的肢体僵硬,活动其关节很困难,象在来回折一根铅管一样。如果患肢同时有震颤,则有断续的停顿感,就象两个咬合的齿轮转动时的感觉。
  运动迟缓:在早期,由于上臂肌肉和手指肌的强直,病人的上肢往往不能作精细的动作,如解系鞋带、扣纽扣等动作变得比以前缓慢许多,或者根本不能顺利完成。写字也逐渐变得困难,笔迹弯曲,越写越小,这在医学上称为“小写症”。面部肌肉运动减少,病人很少眨眼睛,双眼转动也减少,表情呆板,好象戴了一副面具似的,医学上称为“面具脸”。行走时起步困难,一旦开步,身体前倾,重心前移,步伐小而越走越快,不能及时停步,即 “慌张步态”。行进中,患侧上肢的协同摆动减少以至消失;转身困难,要用连续数个小碎步才能转身。因口、舌、鄂及咽部肌肉的运动障碍,病人不能自然咽下唾液,导致大量流涎。言语减少,语音也低沉、单调。严重时可导致进食饮水呛咳。病情晚期,病人坐下后不能自行站立,卧床后不能自行翻身,日常生活不能自理。
  特殊姿势:尽管患者全身肌肉均可受累,肌张力增高,但静止时屈肌张力较伸肌高,故病人出现特殊姿势:头前倾、躯干略屈、上臂内收、肘关节弯曲、腕略伸、指掌关节弯曲而指间关节伸直,拇指对掌,髋及膝关节轻度弯曲。
  其他:可有植物神经功能紊乱现象,如唾液和皮脂腺分泌增多,汗分泌增多或减少,大、小便排泄困难和直立性低血压。少数病人可合并痴呆或抑郁等精神症状。
  
  如何才能确诊帕金森病?
  
  对一个具有帕金森病典型症状的患者来讲,诊断是不困难的。如果一个人有了静止性震颤、僵直和运动迟缓中的任何两个症状,同时排除了其他帕金森综合征的临床症状,服用左旋多巴制剂后症状改善明显,在临床上可以诊断为帕金森病。但要真正诊断帕金森病需要脑组织的病理诊断,在脑组织的切片中能找到帕金森病的特异性病理指标 — 路易氏体(Louy body),遗憾的是这在患者术前无法做到。
  现在还没有一种仪器或化验检查可以诊断帕金森病,在临床上医生让患者进行的一些检查,如脑的CT扫描或者核磁共振成像,主要是为了排除其他一些能导致帕金森病综合征的疾病。
  
  帕金森病可以早期诊断吗?
  
  目前有一种仪器对早期诊断可能有帮助,这种仪器是正电子发射扫描,简称PET。目前的研究发现应用一种[18F]-氟多巴的试剂注入人体,再经PET扫描,可以确诊早期PD病人。因为[18F]-氟多巴是L-dopa的同类化合物,能透过血脑屏障被黑质纹状体神经元摄取,其摄取量可反映突触前多巴脱羧酶的活性,从而间接反映黑质多巴胺神经元数目和病情的严重度。一些研究表明PD病人的纹状体区的[18F]-氟多巴的积聚明显较正常人低,偏侧PD病人症状对侧的壳核只有正常值的57﹪-80﹪。但该项检查非常昂贵,目前临床上基本不用该检查来诊断帕金森病。
  
  帕金森病常见吗?
  
  据流行病学调查,55岁以上的老年人口中,大约有1﹪的人患有此病。西方发达国家的发病率和我国的差不多。估计在中国有200万以上的人患有此病。由于公众健康水平的提高和人口老龄化,帕金森病的患病人数也在逐渐增加。多数病人都是散发的,只有个别病例是家族性的。
  
  帕金森病影响寿命吗?
  
  帕金森病本身不是一种致命的疾病,一般不影响寿命。随着治疗方法和水平的不断创新和提高,越来越多的病人能终身维持高水平的运动机能和生活质量。当然,如果患者没有得到及时和合理的治疗,很容易导致身体机能下降,甚至生活不能自理,最后出现各种并发症,如肺炎、泌尿系感染等。
  
  帕金森病进展有多快?
  
  每个人的病情进展不一样,个体差异很大,有些少数患者数年内就会迅速进展病残,而许多患者病程进展相对较慢,经过合理的治疗,15到20年还能保持较好的功能。这除了与帕金森病本身有关以外,很大程度上还取决于患者本身的心理素质、医疗条件和家庭的关怀。那些保持乐观心情、意志坚强和有和谐家庭关系、良好家庭护理的患者,加上合理及时的医治,病人大多都能保持长久的生活自理能力,病情发展相对较慢。
  
  帕金森病的能够预防吗?
  
  虽然目前尚不完全清楚帕金森病的致病原因,但许多研究表明它可能与环境毒素有关。一些研究结果显示,“跟从来没在家里或院子里用过杀虫剂或除草剂的人比较起来,一生当中使用这两种药剂时间加起来低于三十天的人,患帕金森病的机率增加百分之四十;如果一生当中使用这两种药剂时间加起来超过一百六十天以上,患帕金森病的机率便增加到百分之七十。”尤其是对家族中有帕金森病患者的人要更加注意。如果某人的直系亲属中有帕金森病患者,那么他患帕金森病的几率要大一些。所以要特别注意避免接触一些环境中危险因素,如杀虫剂、农药、重金属锰,亲属中有帕金森病患者的人要避免从事电焊工种等。
  
  吸烟和饮咖啡能预防帕金森病吗?
  
  大多数流行病学的研究结果都显示,不吸烟的人患帕金森病的几率要高于吸烟者。最近有一些研究表明,香烟的烟雾中含有一种萘醌的衍生物,是人体内一种叫做单胺氧化酶的生物酶的抑制剂,和预防帕金森病有关系。如果该研究的结果最终能得到证实,那么我们可能得到一种新的帕金森病的预防药物。 最近又有一个调查研究报告认为,长期喜欢饮咖啡的人患帕金森病的机会少。
  
  什么是帕金森综合症?
  
  帕金森综合症往往有明确的病因。常见的有以下几类:
  (1)中毒:如一氧化碳中毒,在北方煤气中毒较多见。患者多有中毒的急性病史,以后逐渐出现弥漫性脑损害的征象,包括全身强直和轻度的震颤。
  (2)感染: 脑炎后可出现本综合症,如甲型脑炎,多在痊愈后有数年潜伏期, 逐渐出现严重而持久的PD综合症。其它脑炎,一般在急性期出现,但多数症状较轻、短暂。
  (3)药物:服用抗精神病的药物如酚噻嗪类和丁酰类药物能产生类似帕金森病的症状,停药后可完全消失。
  (4)脑动脉硬化:因脑动脉硬化导致脑干和基底节发生多发性腔隙性脑梗塞,影响到黑质多巴胺纹状体通路时可出现本综合症。但该类患者多伴有假性球麻痹、腱反射亢进、病理症阳性,常合并明显痴呆。
  
  什么是帕金森叠加综合症?
  
  帕金森叠加综合症特指一组神经系统的变性疾患,病因不清。其症状类似帕金森病但症状和病变的范围都要比帕金森病广泛。主要包括进行性核上性麻痹和多系统萎缩两大类。前者简称SDS,后者简称MSA。患者常常以姿势平衡障碍和跌倒为首发症状,随后常常出现构音障碍和运动迟缓,往往是双侧同时发病。其特征性的表现为病人的双眼共同向上注视或向下注视困难,严重者其眼球几乎是固定的,不能上下转动。肌僵直以躯干的肌僵直为主,肢体的肌僵直不如躯干明显。MSA是由三种少见的散发性进行性神经变性综合征组成。它们是以帕金森综合征为主要表现的纹状体黑质变性,简称SAS;以植物神经系统损害症状为特征的Shy-Drager综合征,简称SDS;以小脑病变体征为特点的橄榄桥脑小脑萎缩,简称OPCA。它们在临床上被误诊为帕金森病和痴呆等疾病,尤其是在早期容易误诊。最新的研究发现它们有共同病理特征,人们已经逐渐将它们看成一种病,叫多系统萎缩。临床上,MSA多在50后发病,90﹪以上的病人可有帕金森综合征。早期,病人往往有性功能减退,小便失禁和打鼾。很早就会出现姿势不稳、平衡功能障碍以及共济失调,但一般不会有动作迟缓,震颤以姿势性常见。小脑受损的症状中以姿势平衡障碍为最主要表现,病人还可有肢体动作不协调。植物神经系统损害的表现可包括:男性性功能障碍,体位性低血压,眩晕,小便失禁或尿潴留等。核磁或CT扫描可见到小脑和脑干萎缩。
  
  肢体震颤一定是帕金森病吗?
  
  肢体震颤不一定是帕金森病,如有一些人的肢体一般情况下不震颤,但在拿东西的时候,如用筷子夹食物的时候或端杯子喝水的时候肢体震颤,这在医学上叫动作性震颤,如果没有其它的症状,一般是原发性震颤,用左旋多巴治疗无效,但饮酒后可使病情减轻,对β受体阻滞剂-心得安有效。还有其它的一些情况也可以出现震颤,如甲状腺功能亢进,其特点是双侧肢体的细震颤,频率快,尚伴有心率快、疲乏无力、多食易饿、消瘦以及多汗怕热等症状。紧张、焦虑、低血糖以及过度疲劳都可出现一过性肢体震颤。
  
  帕金森病的病情是如何分级的?
  
  目前临床上常用的分级方法还是采用1967年Margaret hoehn 和 Melvin Yahr发表量表,称为hoehn - Yahr 分级: hoehn 和 Yahr给各阶段的定义是:
  I期:单侧身体受影响,功能减退很小或没有减退。
  II期:身体双侧或中线受影响,但没有平衡功能障碍。
  III期:受损害的第一个症状是直立位反射,当转动身体时出现明显的站立不稳或当患者于两脚并立,身体被推动时不能保持平衡。功能方面,患者的活动稍受影响,有某些工作能力的损害,但患者能完全过独立生活。
  IV期:严重的无活动能力,但患者仍可自己走路和站立。
  V期:除非得到帮助只能卧床或坐轮椅。
  
  抑郁是帕金森病的症状吗?
  
  根据研究,有大约25-61﹪的帕金森病人伴有抑郁症状。其原因有两个方面,第一是心因性的,也就是说是因为患者因为过分担心自己的病而造成的情绪低落。这种情况往往随着治疗后症状改善,抑郁的情绪也随之减轻或消失。另外一种情况是躯体性的,即使帕金森病的症状得到了明显的改善,患者的情绪不见好转甚至恶化,这就需要抗抑郁治疗。目前在临床上多用“百优解”来治疗帕金森病人的抑郁症,效果较好,同时对缓解患者少动的症状也有一定的帮助。当然,是否需要用药,患者要征询医生的意见。
  
  帕金森病还有哪些特殊症状?
  
  除了上面介绍的症状之外,帕金森病患者还有以下一些特殊症状:
  油脂面
  帕金森病病人的前额总是油光发亮。
  流涎
  有很多帕金森病的患者经常出现流口水的现象,严重者需要别人拿着手帕不停地为他擦拭。研究发现病人的唾液分泌并没有增加,而是因帕金森病人吞咽反射困难,自动吞咽动作的减少使唾液在口腔内淤积的原因,淤积的量大了唾液就会自动流出。因此,患者要经常有意识的将唾液吞咽下去可减少流口水。对年轻的患者,应用抗胆碱药物如安坦可以抑制唾液的分泌。
  疼痛
  很多患者都会出现疼痛,虽然没有严重到必须吃止痛药的地步,但疼痛有时会非常令病人苦恼。疼痛的表现是多方面的,可以表现为肩颈部痛、头痛、腰痛,出现最多的症状是手臂或腿的酸痛,局部的肌肉僵直是其主要原因。
  治疗帕金森病肌肉僵直引起的疼痛,补充左旋多巴有很好的疗效,多数病人在药物起效时随着肌肉僵直的缓解而缓解。但在用药的后期,少数患者在左旋多巴起效的高峰期反而会出现出现下肢,尤其是足趾的痉挛性疼痛。出现这种情况往往比较难处理,因为这显然是左旋多巴的副作用,减少剂量往往可以减轻痛性痉挛的症状,但同时又使帕金森病的症状不能很好缓解。遇到这种情况,医生往往是采用减少每次左旋多巴的用量,但增加给药的次数,或者增加多巴胺受体激动剂的药量。如果不能奏效,可以尝试局部注射肉毒素方法,可以起到缓解的作用。
  感觉异常
  帕金森病患者还会有身体的某些部位出现异常的温热或是寒冷的症状,出现异常温热感觉的病人多一些。这种异常的温度感多出现在手、脚。还有患者的异常感觉在身体的一侧或是出现在体内,如感到胃部或是下腹部不适。病人中出现异常发热感的情况比较多见,身体的某些部位甚至会出现一种烧灼感。一个得了帕金森病十多年的老年妇女有严重的腰部烧灼感。当药物失效时,其烧灼的感觉会更加严重,但当调整病人的用药有效地控制病情时,其症状也会得到改善。说明这种异常感觉还是帕金森病本身的症状。对这种症状用麻醉药物治疗无效也缺乏特异性疗法,通常对帕金森氏病的治疗会对这种症状有所改善,有时加用一种叫卡马西平的药物会有一些效果。
  下肢肿胀
  帕金森病病人有时会出现下肢的肿胀现象,主要出现在脚部,严重时会波及小腿。通常在先出现障碍的那一侧下肢。那些有显著运动迟缓的病人,脚部肿胀更容易见到。它通常在晚间睡眠之后减轻或消失,但是白天又会逐渐变得严重起来。出现的原因是由于帕金森病患者缺乏活动,不能通过腿部的活动和肌肉的收缩来把静脉血液挤压到心脏,使静脉血淤积在静脉血管中,组织液外渗,引起脚部和踝关节的浮肿。严重时,可以采取些对症的治疗方法,如用一些利尿性药物。晚上睡觉时,可将脚垫高一些,这样有利于静脉回流,减轻水肿。
  吞咽困难
  在帕金森病的晚期,会出现吞咽困难。现在,除了帕金森病本身造成吞咽障碍以外,各地都有一些手术后造成的吞咽障碍,其结果比前者更加严重,而且抗帕金森病治疗对它是无效的。其原因是双侧苍白球切开术或其它术式造成的吞咽麻痹,是一种器质性的损害,很难恢复。这种情况除了功能锻炼和慢慢恢复外,没有什么好的方法。
  言语障碍
  言语障碍是帕金森病患者的常见症状,表现为语言不清、说话音调平淡,没有抑扬顿挫、节奏单调等等。
  膀胱刺激症状
  部分帕金森病患者往往一天中要上洗手间数次,尤其是晚上夜尿的次数多,并因此导致失眠。尿意有时是不可遏制的,加上患者本身行动缓慢,很容易导致尿湿裤子。
  出现上述情况,往往与帕金森病的症状控制不好有关,抗帕金森病的治疗在减轻帕金森病症状的同时,膀胱的症状也随之得到改善。值得一提的是多巴胺受体激动剂协良行对改善帕金森病患者的膀胱症状有较好的作用。如果通过抗帕金森病的治疗,症状不见好转,则应考虑是否合并有其它疾病,如是否有泌尿系的炎症、男性患者是否有前列腺肥大等,可以让泌尿科的医生检查一下,采取对症治疗。
  
  什么是“异动症”,有那些表现?
  
  “异动症”是为一种舞蹈样、手足徐动样或简单重复的不自主动作,常见于面部肌肉,颈、背和肢体亦可出现。严重者影响生活,因为这种不自主动作幅度可以很大,可持续整个左旋多巴的起效期。
  当出现异动症时,往往是药物剂量偏大的信号。如果只是轻度的不自主运动,减少药物后又使病情加重,则可以维持原治疗不变。如果异动症很明显,可以适当减少多巴胺类药物的量和应用多巴胺受体激动剂,必要时可用多巴胺受体阻滞剂如泰必利或氟哌啶醇。
  如果异动症是严重的,影响到了生活自理,经过药物的调整也不能解决,可以考虑行外科手术治疗。苍白球切开术对异动症的效果是很好的,但是对一个双侧症状都重的患者,双侧的手术要冒比较大的风险,无论是分期手术或同期手术,其发生吞咽或语言障碍的危险都是一样的。因此,手术治疗往往是最后无奈的选择,要慎重对待,尤其是对比较年轻的患者,更加要慎重。
  
  什么是“开-关”现象?
  
  部分病人服用左旋多巴后期出现症状波动,药物发生作用时能够恢复到正常人的功能状态,药效过后,又出现帕金森病的症状,如患者突然出现肌僵直,震颤、运动不能,持续数分钟至1小时后缓解,此时病人可活动如平常或出现多动。一日中,可反复迅速交替出现多次。这种变化速度可以非常快,并且是不可预测的。病人形容病情的变化就象是电源的开、关一样,所以临床上形象地称这种现象为“开关现象”。这是应用左旋多巴治疗后期的一个比较糟糕的并发症,机理还不十分清楚。使用多巴胺受体激动剂、丙炔苯丙胺可改善症状,必要时在医生的指导和监护下逐渐停服左旋多巴一段时间,实施左旋多巴“假日疗法”,然后再重新使用左旋多巴,可以减轻“开关”现象。但对假日疗法,目前有专家认为效果也不理想,不到万不得已不要轻易尝试。
  
  什么是“剂末现象”?
  
  “剂末现象”是指药效维持时间越来越短,每次用药后期出现帕金森病的症状恶化。处理:增加左旋多巴的给药次数,使用帕金宁控释片、多巴胺受体激动剂、司兰吉林、COMT抑制剂可改善症状。
  
  什么是“晨僵”?
  
  “晨僵”或者是叫“清晨运动不能”,患者表现为早晨起床时症状加重,活动困难,要在服药后一段时间才症状消失。其实这也是“剂末现象”的一种,主要是夜间的时间长,中枢神经系统内药物储存不足所致。为克服这一现象,可以将每天最晚服用的一次左旋多巴改用息宁控释片,这不仅有利于减轻“晨僵”,而且还有利于患者夜间睡眠翻身。效果不佳的患者,可以加用协良行,该药的半衰期长,在体内的药效较持久,对减轻晨僵有效。但是,有的患者夜间用药多影响睡眠,不得不少用药,对这类患者可以考虑在起床前半小时服用第一次左旋多巴制剂,待药效发挥作用后再起床。或者服用一种起效快的左旋多巴制剂--“美多巴快”,有良好的效果。
  
  震颤麻痹的患者会发生头痛吗?
  
  震颤麻痹是一种锥体外系的慢性、进行性变性疾病,多发生于50~60岁之间,发病率比较高。震颤麻痹的主要病理变化是黑质致密区神经元的严重缺失和变性,类似的变化也见于蓝斑、迷走神经背核、丘脑下部、中缝核、交感神经节等。震颤麻痹的临床特征是肢体震颤、身强直、运动减少;另外常见的临床症状有手指运动笨拙,步行时手臂摆动协调运动差,走路时呈碎步、前冲,躯干前倾,抑郁,记忆力减退等等。震颤麻痹的病人头痛发生率很小但偶尔也可出现,这与植物神经中枢及周围损害所致的神经原性低血压有关。有一男性患者60岁以后逐渐出现语言的减少、动作缓慢、字越写越小、左手出现搓丸样震颤、并有便秘、唾液分泌增加、下肢浮肿;患者还诉近一年有头痛发作,程度不剧烈,为闷痛或隐痛,体位改变尤其从坐位到站位时可以诱发或加重头痛发作。我们诊断此病人患了震颤麻痹,给予左旋多巴制剂治疗,半年后患者症状得到缓解。从上述病例我们可以看到:患者具有黑质-苍白球损害时的肌张力增强-运动减少综合征和自主神经障碍症状,这些症状包括唾液和皮脂分泌增加,大、小便排泄困难,直立性低血压所致头晕、头痛等。另外,适当的药物虽然可以改善患者的症状,但都有不同的副作用,头晕、头痛、恶心、呕吐是比较常见的药物副反应,停药或减少剂量后即可消失。
  
  卢兆基摘自《帕金森病友指南》作者:广州医学院附属第一医院 邵明 

webmaster:帕金森病的现代治疗  日期:2005-3-1 [回复2楼]

  帕金森病的现代治疗
  帕金森病是一种常见于中老年的神经系统疾病,其病理特征是中脑黑质纹状体系统多巴胺能神经元变性死亡,导致脑内多巴胺神经递质减少,出现静止性震颤、肌僵直和运动迟缓等临床表现。该病是仅次于肿瘤、心脑血管疾病等严重危害老年人身体健康的致残性疾病。虽然其病因还不是完全清楚,也没有治愈该病的方法,但通过合理的治疗,患者仍然可以较长时间地保持工作和生活自理能力。本文就帕金森病的当前的治疗状况作一介绍。
  
  一、药物治疗:
  
  1、药物治疗原则:目前,帕金森病的药物治疗都是对症治疗,多数药物在应用初期都有较大的副作用,最常见的就是消化道的症状,如恶心、呕吐等。所以在给患者使用每一种抗帕金森病药物时都要采取“滴定”的方法:即从小剂量开始,缓慢增加剂量,在可耐受的药物副作用的剂量范围内,达到最佳的疗效时便以该剂量维持治疗[1]。“最佳的疗效”应该根据患者的具体情况来制定的预期治疗目标。一般来讲,治疗目标分三个层次:①对年轻的、早期的帕金森病患者的治疗目标是保持或恢复工作能力,即第一目标。这类患者按Hoehn —Yahr分期多处于I期和II期;②对中晚期帕金森病患者的最低治疗目标是保持或恢复生活自理能力,即第二目标。这类患者按Hoehn —Yahr分期多处于III期;③对晚期帕金森病患者的最低治疗目标是减轻痛苦,延长生命,即第三目标。这类患者按Hoehn —Yahr分期多处于IV期和V期。
  
  2、帕金森病的早期治疗
  制定帕金森病的治疗方案要受下列因素的制约,即年龄、病情的轻重、患者的经济能力和对药物的反应。
  对新近诊断的早期PD病人,如果症状轻微,没有影响到功能,可以先不服药,加强功能锻炼。在可能的情况下,服用一些神经保护剂。虽然,目前没有明确的神经保护药物治疗帕金森病,但氧化压力的假说仍然是帕金森病病因的重要理论学说[2],所以可以让患者服用抗氧化药物如维生素E、辅酶Q10等。B型单胺氧化酶抑制剂虽然没有能够证实它有明确的延缓帕金森病的作用,但它在理论上存在神经保护的潜在益处,同时还有改善帕金森病的症状,延缓左旋多巴的应用,因此有人主张在确诊帕金森病后可以使用该药[3]。
  对症状已影响到运动功能的病人则应给予适当的药物治疗,年龄是我们首先要考虑的因素。对小于70岁的患者,可以首先考虑非DA能药物:(1) 金刚烷胺:该药对多数的病人各种主要症状均有改善作用,对震颤的作用稍差。疗效维持时间较短,约数月到1年以上。该药适合轻型早期病人单一药物治疗。(2)抗胆碱制剂:常用的药物为安坦,该药对震颤效果较好, 因而较适合以震颤为主的早期帕金森病患者。应用该药要注意患者的年龄和认知功能。通常对60岁以上或有认知功能损害的病人应避免使用。但有时尽管患者年龄在60岁以上,其震颤症状明显,且对其它药物反应不佳,也可考虑应用。
  如果经过上述处理,不能达到我们制定的预期目标,或患者的病情进展明显影响功能,应考虑应用下列两类药物:(1)DA受体激动剂:尽管DA受体激动剂疗效不及L-dopa,但由于该类药物能够推迟左旋多巴的应用和可能存在的神经保护作用,现多倾向用于早期病人的治疗,尤其是对40岁以前发病的年轻患者。国内现有的DA受体激动剂有协良行、吡贝地尔(piribedil,泰舒达)和溴隐停。协良行对帕金森病的各个症状都有较好疗效,尤其是对夜间尿频的症状有一定的改善作用。在最初应用的时候,要从0.025mg每日一次开始,以后每3到5天增加0.025mg, 直到取得预定目标。对国人来讲,其剂量用到0.1mg—0.3mg,每日三次比较安全。吡贝地尔可激动D2/D3多巴胺受体,泰舒达是其缓释剂,对震颤的效果较好,对僵直和运动迟缓也有一定的改善作用。可以用50mg,每日一次到两次。缺点是消化道的副作用较重,少数患者不能耐受。溴隐停目前用于帕金森病的治疗较少,国人常因其剂量还未达到有效剂量时,便因其副作用而被迫停药。但个别患者对其也有良好的反应,可以试用。(2)左旋多巴制剂:该类药物是疗效最优且耐受良好的PD治疗药物, 但由于左旋多巴会引起症状波动和运动障碍,所以一般来讲希望推迟左旋多巴的应用,但在病人出现症状已影响到日常生活和工作时应考虑给予左旋多巴。左旋多巴应从很低的剂量开始,如美多巴1/4片,一日三次,尔后逐渐“滴定”至有效。在早期,每日复方左旋多巴的剂量一般在300~450 mg之间即可。普通型的左旋多巴起效快速,并且比较便宜。控释片疗效持续时间长,因此对夜间的症状控制好。固定每天3次或者4次的给药比脉冲式给药好。从理论上讲左旋多巴的控释剂由于血浆药物浓度较稳定,作用的时间较长,可以对纹状体的多巴胺受体产生更为稳定的刺激作用,因而早期应用可以减少症状波动、运动障碍等副作用。但目前尚无充分证据表明左旋多巴治疗初期控释剂的效果优于标准剂,反而少数使用左旋多巴控释剂的病人由于药物蓄积、药物利用度差等因素反而使血浆药物浓度不能保持稳定,导致运动副作用或疗效不如标准片。
  至于多巴胺受体激动剂和左旋多巴制剂,先用哪种,要根据患者的情况综合考虑。对年龄相对较小,病情较轻的患者可以考虑用多巴胺受体激动剂,反之考虑用左旋多巴制剂。如果单独用药效果不好,可以考虑联合用药,而不应一味增加某一药物的剂量。
  对于年龄大于70岁或者症状严重、明显功能损害的患者可以直接选用左旋多巴制剂治疗,以后根据情况,考虑合并使用DA受体激动剂或其他药物。
  
  3、帕金森病的晚期治疗
  对左旋多巴的反应分五个阶段:第一阶段:“蜜月期”,疗效稳定而持久;第二阶段:中午药效减退; 第三阶段:睡眠受到影响,有“晨僵”现象,可能有脚的痉挛或肌张力的异常,通常在症状严重的一侧;第四阶段:可预测的剂末现象出现。第五阶段:频繁发生的药效减退,出现“开关现象”,并伴有明显的“异动症”。一般来讲,左旋多巴的“蜜月期”为5年左右,此后便出现疗效减退、症状波动和异动症等并发症。
  (1)症状波动
  剂末现象:该现象表现为左旋多巴的疗效持续时间缩短,药效减退大约的每四个小时后。随着疾病的进展,“开”期越来越短,而“关”期越来越长。可能是脑内DA能神经元进行性减少,对左旋多巴的转化能力和DA储存、释放能力减退的缘故。“晨僵”是发生在清晨的剂末现象。处理:(1)调整左旋多巴:增加左旋多巴给药次数;换用或交替使用左旋多巴控释剂;(2)酶抑制剂:使用MAO-B或COMT抑制剂,稳定血中左旋多巴和脑内DA的浓度。(3)加用或增加DA受体激动剂的剂量。(4)改善左旋多巴的吸收:减少蛋白摄入、使用西沙比利等胃肠动力药促进胃肠运动。
  “开-关”现象:这是左旋多巴治疗晚期最棘手的并发症,症状波动变得更加突然,不可预测,即所谓常突然出现,不可预测,通常和给药时间没有关系。处理:减少左旋多巴的剂量,增加多巴胺受体激动剂。协良行具有D1、D2受体双重激动作用,对部分病人可能有效。其它患者可尝试持续给予DA能药物,国外有人报告使用左旋多巴直肠灌注、阿朴吗啡持续皮下给药有一定效果。
  冻结现象(freezing):表现为起始运动的短暂困难。这种现象的药物效果不好,可以通过步态训练来解决。严重的可考虑STN的DBS植入,有明显的改善。
  (2)异动症
  左旋多巴引起的异动症常表现为躯干和肢体的不自主或舞蹈样动作或肌张力的异常。有以下三种类型:①峰剂量的异动症或肌张力障碍是异动症最常见的形式。其不随意的动作,大多数时候不象帕金森病本身的运动不能和肌肉僵直使身体残废,因而多数病人喜欢异动而不喜欢僵直不动,但严重的异动症也是致残性的。对待这些症状,可根据左旋多巴的代谢曲线,减少其峰浓度,增加其波谷浓度。换用缓释剂型,或者降低左旋多巴的剂量和增加多巴胺受体激动剂,加用COMT抑制剂。个别患者应用小剂量左旋多巴也出现明显异动症,可单用多巴胺受体激动剂治疗。在经过上述处理都无效的情况下,有报道认为可用少量的抗精神病药物如舒必利或氯氮平来控制剂峰期的异动症。②关期异动症或肌张力障碍:在每剂左旋多巴疗效消退时出现,以腿、足痉挛多见。对肌张力障碍在夜间或清晨出现的病人可在睡前加用左旋多巴控释剂或多巴胺受体激动剂;对清晨肌张力障碍也可在清晨醒后马上服用一剂美多巴(最好是水溶片—美多巴快);如果主要在白天出现,用长效多巴胺受体激动剂—协良行效果较好;如果以上措施无效,尤其是对痛性痉挛,可小心试用脊舒,但要注意它和左旋多巴合用时容易出现精神症状。局部注射肉毒素对缓解局部的痛性痉挛有较好的效果。③双相异动症:上述两种异动症在同一患者中出现,处理起来很困难,主要见于起病年龄较轻的病人,药物剂量的调整和前面所谈的差不多。目前认为这些症状可能是由于血浆左旋多巴的浓度的快速变化的结果,由突触前受体的变化所介导。增加多巴胺受体激动剂对这种并发症是最好的,可以避免左旋多巴的快速变化和与左旋多巴药代动力学相关的运动困难。
  (3)精神行为的改变
  精神症状:在帕金森病的晚期常见,与抗帕金森病的药物和疾病本身有关。最初可能是噩梦,随后便出现方向迷失、幻觉和妄想。总体来说,最好的方法是简化治疗,可以按照以下顺序逐渐减药:抗胆碱能药物、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、多巴胺受体激动剂、COMT抑制剂,并且将缓释剂换成左旋多巴普通制剂。如果还不能改善精神症状,或者减药导致残废,可以尝试使用一些非经典的抗精神病药物—吗啉酮(Molindone),在睡前服用5-10mg,可以改善患者的睡眠,至少可以较好地控制白天的幻觉。其它的一些药物也可以考虑使用,如利培酮(risperidone)、奥氮平(olanzapine)、奎太平(Quetiapine)、氯氮平(Clozapine)等对控制精神症状都有较好效果。氯氮平有使粒细胞减少的副作用,所以在应用中要监测白细胞的数量。
  抑郁也较常见,有时难以和帕金森病本身的运动迟缓相区别。可选用三环抗抑郁剂—多虑平或者5-HT的重吸收抑制剂—百优解等药物。如果对这些治疗没有反应,可以应用电休克治疗常常可以改善病人的症状和暂时改善帕金森病的症状。但是这不推荐为治疗帕金森病运动困难的方法。
  焦虑和静坐不能:如果焦虑和静坐不能与关期或低的左旋多巴水平低下有关,调节左旋多巴的剂量将改善这些症状;如果并不依赖于帕金森病的症状,可考虑试用苯卓二氮类治疗。
  失眠:与帕金森病相关的失眠有两种情况需要注意。一种是帕金森病的症状控制不好,导致入睡困难或早醒。如震颤控制不好,常导致入睡困难。而在睡眠中,由于肌肉僵直,导致自主翻身困难或肢体痉挛,常常造成患者早醒。可在夜间增加息宁控释片或协良行,控制帕金森病的症状。另一种情况是抗帕金森病的药物过量造成的,可停止使用抗胆碱能药物和金刚烷胺,并且减少多巴胺激动剂,如果需要也可减少左旋多巴的剂量。如果通过上述处理效果不好,对入睡困难者可用三环类药物、苯二卓氮类药物和水合氯醛;对中途早醒者,可用三环类药物或者氯硝安定。对白天睡眠过多的处理最好的方法是改善夜间睡眠,另外,用思吉宁、咖啡因和哌醋甲酯治疗也可减轻上述症状。
  
  二、手术治疗
  
  通过药物治疗,帕金森病患者在中晚期以后,有许多病人不可避免地出现药物疗效减退、症状波动和异动症等严重并发症,部分患者通过上述药物调整也无法解决,此时,适当的外科手术将是一个好的选择。将帕金森病的手术靶点定在苍白球腹后内侧核和丘脑底核,是近年来手术治疗帕金森病的重要进展。外科手术有三种类型,第一种是毁损手术,毁损靶点为丘脑的Vim核、苍白球腹后内侧核(Gpi)和丘脑底核(STN)。第二种手术是深部脑刺激技术(deep brain stimulation,DBS),第三种是干细胞移植。微电极引导的苍白球腹后内侧部切开术(PVP)为毁损手术的代表性手术。单侧PVP手术的近期疗效很好,可以缓解帕金森病患者手术靶点对侧肢体的肌僵直、运动迟缓和静止性震颤,对左旋多巴导致的“异动症”和痛性痉挛有很好的疗效。但对帕金森病的中线症状,如起步困难、步僵等症状改善不明显,手术后左旋多巴的量不能减少。其疗效可以持续1-2年,以后随着对侧肢体的症状加重,先前手术带来的好处逐渐会变得无足轻重。如果进行双侧的毁损手术,可能带来不可预测的并发症,如吞咽、语言和平衡障碍,而且其两年后的远期疗效有着很大的不确定性。丘脑底核(STN)的毁损手术,只有极少数临床中心的个别医生进行了尝试,有极高的风险,容易出现偏身投掷或偏身异动的副作用。而神经干细胞移植目前还处于动物实验阶段,要应用于临床可能还要一段相当长的时间。现阶段,DBS植入是治疗帕金森病的最新进展,在发达国家正逐渐取代毁损手术。
  帕金森病的DBS治疗:DBS是利用脑立体定向手术在脑内某一个特殊的位置植入电极,通过高频电刺激,抑制异常电活动的神经元,从而起到治病的作用。DBS系统由三个部分组成:1)脑深部刺激电极:为一绝缘的细导线,在尖端有四个电极触点。2)神经刺激器,包括电池和微电路。3)延伸导线:为一绝缘导线,连接植入的电极和神经刺激器。应用立体定向头架和影像设备如MRI或CT确定脑内的靶点,通过颅骨上钻的小孔,在微电极或实时核磁共振成像的引导下将电极放入脑内特定的位置。神经刺激器植入锁骨下的皮下,通过皮下隧道用延伸导线连接电极和神经刺激器。在植入后,用程控仪通过射频信号与神经刺激器联系,调节参数,以达到最佳症状控制。经过多个临床中心的研究表明,丘脑底核(STN)的DBS手术,不仅可以改善帕金森病的所有症状,包括“起步困难”、“步僵”等中线症状,而且还能减少左旋多巴的用量,对左旋多巴导致的副作用,如异动症、痛性痉挛都有很好的疗效。
  1、手术适应征:
  主要是长期服用左旋多巴综合征,即长期服用左旋多巴有效但近期疗效下降,增加剂量后效果不佳或出现药物副作用。具体要符合以下标准:①患典型的帕金森病,病史至少5年以上;②曾对左旋多巴制剂有效;③经系统的药物治疗后,症状再无法控制或出现运动障碍合并症,调整药物亦无法改善;④没有严重的认知和精神障碍以及严重脑萎缩。
  2、DBS的机理:
  目前对DBS改善帕金森病的机制还不十分清楚。可能的机理有抑制、神经元去极化阻滞、调节靶区的神经元活性。抑制学说认为DBS刺激了局部抑制性神经递质的释放;去极化阻滞假说认为植入DBS类似于在靶区功能性的毁损,提高了兴奋性电位的阈值;调节神经元活性的假说是根据帕金森病中神经元兴奋性的异常和不规律,而DBS的脉冲式放电刺激产生了更加规律和稳定的放电模式。
  3、DBS的疗效:
  在术后3个月到2年的时间不等的5至38名患者的多中心的研究表明STN的DBS治疗帕金森病是安全而有效的。DBS对药物的“关”期的改善:①对UPDRS的日常生活功能评分可改善30﹪到68﹪,平均改善53﹪;②对UPDRS的运动功能评分可改善42﹪到71﹪,平均改善57﹪;③明显减轻异动症66﹪到83﹪,平均74﹪;④减少抗帕金森病药物37﹪到76﹪, 平均为57﹪。
  4、STN的DBS可能的副作用:
  视物重影、感觉异常、肌肉抽缩、眩晕或恶心、抑郁或躁狂或情绪障碍、共济失调等,这都是与DBS的电刺激可能影响到临近的相关神经结构有关。(邵明) 

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