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帕金森病 Parkinson's disease
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薛传恽:一个广大帕金森病友和医生都应该重视的治疗方案   邮箱:xxuuee@gmail.com  IP:219.79.23.164  日期:2009-6-8 [回复1楼]

  一个广大帕金森病友和医生都应该重视的治疗方案
  
  在我谈到如何可以战胜(不是根治)PD的文章中强调的基本点就是要努力设法推迟PD的发展速度(见我的博客)。一切的治疗方法和药物选择都应该围绕这个基本点来考虑,来权衡,来取舍,来确定。至于应该如何具体安排,前几天我看到了一篇好文章。这篇文章恰恰就回答了这个问题。非常值得重视。文章的题目就叫“如何正确使用现有的PD药物使能获致最大可能的神经保护作用“(我在后面就简称为 ”护脑“)。
  非常好的文章和非常好的作者:
  作者是现在美国排名第四位的PD研究权威。名字叫C. W. 奥雷诺。这名字可能大家不知道,但是看过我博克的朋友都会对他做过的事情有极深刻的印象。他就是美国神经科学院(AAN)出版的帕金逊症治疗指引2001年版的主编。在此之前的指引中都是把左旋多巴列为用药的首选,誉为金标准。正是奥雷诺,他在2001指引中对此作出了改变。他在指引中说:对于合适的病人早期应该先考虑使用多巴胺激动剂。只有当多巴胺激动剂的药力不够时,才加用左旋多巴。我一直认为他的说法十分有道理。但是他的做法得罪了一批有势力的人。于是在第二年,以当时AAN主席S.法恩为首的一些人跑出来责骂这个指引,而且宣称此指引无效。并声称要在当年(02年)重写一个指引以取代之。并要在新指引中仍把左旋多巴封为首选药。…… (以后的情况可参见我的博克。这里不多说了。)
  下面我们就介绍此篇新文章的原文大意。括弧内的文字是我的说明。
  1.简述
  实验室里有许多具有护脑作用的候选药物,但是都没有确实证明它有护脑作用。这是由于还没有一些能很准确地反映内部疾病状况的外部可测量标志。这就大大地限制了一些药物被批准为“有治疗作用“的药物。目前向病人提供“有治疗作用“药物的最好方法是从那些现在已经被批准的起舒缓症状作用的药物里去寻找,并加以使用。此文就是要评论一下有哪些现用的药物是可能”有治疗用的“。
  2.左旋多巴(LD)
  在目前的标准的用法中,LD是用得最多的,最有效的PD药物。但是由于它在基本原理上是有毒性的,而且会导致运动综合症(即运动并发症,即药效衰退,或开关效应,或异动症)。因此它经常会被推迟使用。(这是在美国的使用情况。请对比一下我们有些医生鼓吹及早享受蜜月期的做法。)
  高剂量LD在试管试验中会令多巴胺细胞死亡。但是在真人身上很少出现这种迹象。(这效果曾被被解释为是脑神经胶质细胞的保护作用所造成。但这样并不能说明LD没有毒性。)……
  也有迹象显示LD可能有护脑作用。(讲的就是被我批判的那次临床试验。不值得提了,这里从略。要看可看我的博客。对有关的试验结果的说法和我的意见都有了。)现在看来,不能肯定LD是有毒还是能护脑。一般医生在考虑使用LD时往往都只是权衡病人的需要和LD本身的副作用。(即,LD的毒性和护脑作用并不在医生处方时被考虑。)
  3.多巴胺激动剂(DA)
  DA广 泛用于早期治疗。既可以舒缓症状,出现运动综合症的风险也小。
  在实验室里,试管试验和动物试验都显示DA能保护多巴胺细胞。06年的猴子试验显示DA可以保护受MPTP(使人和动物产生PD症状的毒药)毒害的猴子的多巴胺细胞。原理上的原因是:⑴ 它的直接的抗氧化作用 - 用了DA就可以减少使用LD,从而减少LD和多巴胺在代谢过程中产生的氧化压力。⑵ 激活多巴胺细胞上的突触前的受体,从而减少了多巴胺的合成和代谢。⑶ 最重要的是DA的抗凋亡能力。而且不同的DA具有不同的抗凋亡机理。这一令人兴奋的试验结果告诉我们:不同的DA可以以不同的能力提供对PD的保护。
  在02,03 两年里,相继出过两篇研究报告。分别在PET和SPECT上使用同位素作为示踪手段来分别考查服用LD相对于服用罗匹尼罗及森福罗后脑内多巴胺的变化情况。结果显示服用两只DA药的病人的退化都比服用LD者退化更慢。这两个结果都是和DA可以护脑,或LD对多巴胺细胞有毒性,的结果是一致的。虽然有人挑剔说这两个实验没有0药组(服用安慰剂的)。(这显然是无理的挑剔:即使有了0药组,也不可能令DA组相对于LD组的对比结果有改变。因为各组的结果都是独立发生的。)也有人认为这差别可能是由于DA和LD对于指示剂有不同的药物动力学效果所造成。对于这一说法并未有证据证明,但也不能在未有证据前加以否定。因此对这个问题在逻辑上只能作出让步。因此作者只能说:DA是否有护脑作用,在这里还不能确定,但是并不能排除。(这问题就很像当年列宁所说的话了:一个傻瓜提出的问题,一百个聪明人也解决不了。但这是没有办法的,为了保证逻辑的严密性,作者只能作出那样的表述。)
  很多医生用DA作为早期用药,因为它既能控制早期的PD症状,又可以减少运动综合症的危险。它的缺点是会出现日间瞌睡和偶尔出现有不能受控的异常行为,以及其他副作用。如果考虑到DA存有护脑的能力,用它的医生将会更多。
  现在正有一个叫PROUD的临床试验在进行。使用延迟服药法(即测试雷沙吉林所用的方法)来判断森福罗是否具有护脑作用。
  4. MAO-B抑制剂。
  思来吉兰(思)和雷沙吉林(雷)常被用作早期用药,因为暂时还是认为他们有护脑作用。MAO-B可以提高突触处的多巴胺水平。在实验室里,无论是试管实验还是动物实验都证明它们能护脑。
  (再下面两段的大部分内容都在我的博客里有详细介绍。这里不重复介绍了。) 只是使用思的病人,远期的病情较好。出现突然僵住(冻结)的情况也较少。
  思的护脑作用未曾被证实,但是也未曾被排除。(这样的表述就完整了。这样,人们就知道思来吉兰还是有很大机会有护脑作用的。但是06年由美国神经科学院(AAN)出版的(为了取代01年版本的)PD治疗指引中却不是这样表述的。它只说没有证据显示思来吉兰有护脑作用。这就是我在我博客里批判那指引时说的,“只说半句话的伎俩”。只说前半句话,医生和病人就都会被误导,误以为思来吉兰就是没有护脑作用;误以为后半句话是不存在的。事实却并非如此。)
  关于雷沙吉林最近的这次大规模试验的结果。在这里,我用我的解释代替他的讲述,这样能讲得比较易懂。
  实验共列出了四项指标。用以判断实验是否最后成功。如果所有这些指标都能达到,则早期使用雷沙吉林的效果即可以迎击那些认为雷沙吉林的效果只是舒缓症状的论调。(这里说早期,那是因为参加试验的病人都必须是没有服过PD药的。以避免其它药效的干扰。所以病人只能是早期病人,药效也只能说是对这些早期病人的药效。)应该说,这样的情况就更符合认为雷是有治疗作用的含义。(因为在终点处,病人们都是在服用同样的药。)
  这一个新颖的试验以及他的复杂的设计,还未曾在别的正规临床实验中用过。现在还不知道这一结果是否能够令雷沙吉林得到一个具有“疾病治疗作用 “的标签。直至目前的数据显示,对1毫克剂量,所有上述指标都有正面(肯定)的结果。2毫克组则不全有。所有数据及其意义都将会在以后出版的文章中给予详细的考虑。
  5. 深脑刺激(DBS,脑起搏器)
  DBS已成为具有运动并发症的严重PD患者的一种可接受的疗法。原理上,刺激或损毁基底节(STN)就有可能对多巴胺细胞产生保护作用。这在老鼠身上见到过,但是不能肯定在人体上是否会出现同样的效果。还需要作进一步研究。
  6. 现有药物的可能的护脑效果及其临床意义(!!!!)
  至今还没有一只药被正式确立为护脑的药。但是几种常用的PD药在动物模型试验和临床试验中显示出有护脑效果。这一结果对现今的PD常规治疗带来甚麼启示呢?显然,如果我们确知其中任何一只药是护脑的,是可以推迟PD病情发展的,我们就应该优先考虑尽早使用这只药。
  也有别的迹象显示早期使用舒缓症状的药可以通过保留补偿作用的好处和避免补偿作用的短处,从而带来治病的效果和较好的长期效果。但是对多巴胺细胞却不会带来影响。
  现在在实验室里有许多候选药物,但是由于各种实际的技术困难,以至无法准确地判定这些药是否能够护脑。具体困难有很多 :对导致多巴胺细胞死亡的有关机理缺乏准确的认识;缺乏理想的动物模型;不能确定合适的剂量;缺乏一种可靠的临床试验方法,使可以准确无疑地把护脑作用和症状舒缓作用或药理作用区分开来。即使以上问题解决了,也还需要花很多时间去完成毒性研究;然后就是进行为了得到注册批准而安排的临床试验。因此,对于现有的PD人,估计不大有可能会再得到新的护脑疗法的治疗。(请注意,他是医生,他所指的是最后得到批准的护脑药物。对于我们这些病人,可选择的范围可以大得多,只要时刻保持对各方面动态的关注,和持有科学态度。请看我的有关博文。其实作者下面的这段话正是和我想到一齐去了。但是我想得更为开阔些。因为病人考虑问题的原则应该包括医生所考虑的原则,而医生考虑的原则不能包括病人考虑的全部原则。)
  但是前面所提到的几种已有的药物,虽然未曾被证明具有护脑作用,但是也没有被否定。更重要的是:他们都是现在可用的药物,实际上我们可以把任何一种可以有护脑作用的药物和它的舒缓症状的效果结合起来一齐用。
  左旋多巴是有效的控制症状的药物,但是在正常情况下,它的启用时间是被推迟了的,因为他有造成各种运动并发症的危险。
  多巴胺激动剂造成运动并发症的危险非常少。但是它的药效不如LD。还伴有精神神经科问题,及其他副作用。
  MAO-B抑制剂(即思来吉兰和雷沙吉林)对早期PD的药力较弱,但是副作用非常低。病人多能承受。
  对于一个不是老年,又没有认知障碍的PD人,实际的做法可以是:在当被诊断为PD以后,就先吃MAO-B抑制剂,以后再补充DA,最后,在需要进一步控制症状的时候再服用LD。 引进这样的药物治疗顺序,就可以使PD人从被确诊之日开始,就把药物副作用控制到最低,并可使病人在服药得到舒缓症状的同时,还能充分得到任何可能存在的护脑作用的效益。
  (这是全篇文章的重中之重。简单明了。值得所有的医生病人严肃仔细,不带偏见地认真研究和学习。我在下面再复述一次,希望人人都可以看两遍:
  对于一个不是老年,又没有认知障碍的PD人,实际的做法可以是:在当被诊断为PD以后,就先吃MAO-B抑制剂,以后再补充DA,最后,在需要进一步控制症状的时候再服用LD。 引进这样的药物治疗顺序,就可以使PD人从被确诊之日开始,就把药物副作用控制到最低,并可使病人在服药得到舒缓症状的同时,还能充分得到任何可能存在的护脑作用的效益。
  更详细内容请见我的博客:
  http://www.daifumd.net/_daifumd/blog/html/4011/
   

薛传恽:回复1楼 薛传恽  邮箱:xxuuee@gmail.com  IP:219.79.23.164  日期:2009-6-8 [回复2楼]

  回复1楼 薛传恽
  回复1楼 薛传恽:一个广大帕金森病友和医生都应该重视的治疗方案
  
  文章登载于09年2月份美国的“神经学”杂志的特刊上。 

好人一生平安:回复2楼 薛传恽  IP:123.139.16.101  日期:2009-6-8 [回复3楼]

  回复2楼 薛传恽
  回复2楼 薛传恽:回复1楼 薛传恽
  
  谢谢薛老先生提供信息。
   

卢兆基:适用大部分帕金森病患者的服药方法  IP:119.134.8.44  日期:2009-6-9 [回复4楼]

  适用大部分帕金森病患者的服药方法
  
  对于一个不是老年,又没有认知障碍的帕金森病人,实际的做法可以是:在当被诊断为帕金森以后,就先吃MAO-B抑制剂(如:思吉宁、雷沙吉兰),以后再补充多巴胺受体激动剂(如:泰舒达、克瑞帕),最后,在需要进一步控制症状的时候再服用左旋多巴类药(如:美多芭、息宁、西莱美)。 

薛传恽:回复4楼 卢兆基  邮箱:xxuuee@gmail.com  IP:58.153.56.156  日期:2009-6-10 [回复5楼]

  回复4楼 卢兆基
  回复4楼 卢兆基:适用大部分帕金森病患者的服药方法
  
  卢老师,说对了!这就是新的治疗程序的核心措施了。我自己对此是重视的。
  当然还可以有很多评论,解释。我迟些再讲罢。
  也会有人出来挑毛病的。因为会涉及到一些利益问题。但是不管他拿着怎样的学术刀枪,他是打不赢的。因为非真正的学术理据都有逻辑上的漏洞。就像06年美国出的PD治疗指引那样。 

关注:谢谢薛先生的文章和卢老师的摘录  IP:213.39.157.195  日期:2009-6-10 [回复6楼]

  谢谢薛先生的文章和卢老师的摘录
  我的一个朋友今年被德国的神经科医生确诊为PD,使用的就是这种新的治疗程序的核心措施。而且在开始吃药之前,先推荐自然疗法和运动疗法。
  这个朋友是僵直型,PD发展速度快,两三年的功夫已经累及双侧。去年开始看病,被医生判断可能是早期PD,推荐自然疗法和运动疗法。在没吃任何PD药物的情况下,经过整骨,推拿,按摩,运动和食疗,今年的情况比去年好。头抬起来了,背部肌肉不再僵硬,手基本不抖了。但运动迟缓,肌张力高,走路姿势异常等症状仍然存在。一个多月前开始服用雷沙吉兰,每日一粒1毫克,没改善,也没见副作用。医嘱先服用三个月雷沙吉兰,看情况再考虑加多巴胺受体激动剂。 

杨梅:谢谢薛老师和卢老师,同时讨论多长时间后加服多巴胺受体激动剂  邮箱:mae022@126.com  IP:61.132.135.250  日期:2009-6-11 [回复7楼]

  谢谢薛老师和卢老师,同时讨论多长时间后加服多巴胺受体激动剂
  1、在服用雷沙吉林类药后,多久或者症状到什么程度时再补充多巴胺受体激动剂
  
  2、多巴胺受体激动剂中,好像森福罗、罗匹尼克应该优于泰舒达和克瑞帕吧?  

大尾巴:好文!  邮箱:qiuwei88@163.com  IP:221.133.235.236  日期:2009-6-12 [回复8楼]

  好文!
  多谢薛先生分享 

Nancy:非常好的信息  邮箱:nancy6116@hotmail.com  IP:119.147.42.222  日期:2009-6-12 [回复9楼]

  非常好的信息
  薛先生好人哪!我每天都要看您的BLOG 及您发出的任何信息。
  
  还有卢老师对于具体药物的补充非常明了!
  
  好人一生平安! 

简妮:澳大利亚关节炎药有望治愈帕金森  邮箱:117374645@qq.com  IP:221.235.61.162  日期:2009-6-12 [回复10楼]

  澳大利亚关节炎药有望治愈帕金森
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